טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות), התש"ף 2020

עוב/ד יקר/ה, בתחילת כל יום עבודה הנך מתבקש/ת למלא טופס זה.
 
 

אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס, וכי בשבוע האחרון חום גופי לא עלה על 38 מעלות זלציוס * שדה חובה

אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת( * שדה חובה

אני מצהיר/ה כי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים * שדה חובה

Browser not supported

תודה על שיתוף הפעולה!