פרטי הנכה

כתובת מגורים

כתובת מקום העבודה

אני מבקש להקצות לי מקום חניה אישי בסמוך * שדה חובה

נכה בעל תג משולש שהוא תושב קרית מלאכי יסמן במקום המתאים

הצהרת הנכה

  1. הנני מצהיר, כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חניה אישיים לנכים, וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי בכתובת המבוקשת. (מגורים/עבודה בהתאמה).  
  2. הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי/
  3. הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל את זכאותי

Browser not supported

צירוף קבצים