שם פרטי ומשפחה

אני מצהיר/ה בזאת כי נכון ליום החתימה על הצהרה זו:

  • לא חזרתי מחו"ל ב-14 ימים האחרונים.
  • חשתי בטוב ב-14 ימים האחרונים (ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו"ב)
  • לא הייתי בבידוד ב-14 ימים האחרונים ולא שהיתי באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד.
  • עברתי על המסלולים המעודכנים ביותר של החולים המאומתים, ולא באתי במגע עם אף אחד מהם.

Browser not supported